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  省医保参保人员住院须知

  一、参保人员办理住院程序

  1、参保人员办理入院手续需凭IC卡、《诊疗手册》和入院证到住院部医保办审核、登记后办理入院手续。对未在规定时限内提供医疗保险卡、册就医的,发生的医疗费用医疗保险不予支付。以下两种情况除外:

  (1)危重急诊患者紧急情况下未到选择的定点医疗机构住院治疗,应在入院后持急诊证明到医保中心办理备案手续,就医终结后到医保中心报销医疗费用;

  (2)因参保单位欠费等原因造成无法在医疗机构正常结算的,住院期间的医疗费用由参保人员个人垫付,在参保单位补齐欠费后,参保人员出院后去医保中心报销。

  2、参保人员住院时应将《诊疗手册》交所住科室的护理站保管,医院在参保人员《诊疗手册》上按规定详细、准确、完整地书写病历,出院时返还给参保人员。

  3、因工伤、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费,不列入医保支付范围。

  二、医疗保险住院待遇标准

  1、起付标准:参保人员在一、二、三类收费标准的定点医疗机构住院时,基本医疗保险统筹基金起付标准分别为800元、500元、300元。二次减半,三次及以上不再收取起付线。本院为二级医院,执行二类医院收费标准,即为500元。

  2、支付比例:基本医疗保险统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构住院时,发生符合政策规定范围的住院医疗费用,统筹基金支付比例在职职工分别为82%、88%、94%,退休人员分别为87%、93%、95%。

  3、最高支付限额:基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元,职工大病保险(含公务员医疗费用补助)年度最高支付限额为50万元。

  4、诊疗项目自付比例:参保人员住院期间,使用《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》中基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目时,个人先自付5%,其中,使用进口医用材料个人先自付20%,使用乙类药品发生的费用个人先自付5%。跨省异地就医直接结算的按国家相关规定执行。

  5、住院支付比例补助:统筹基金起付标准和统筹基金年度最高支付限额以下,政策范围内的个人自付费用(除个人先自付费用),公务员医疗费用补助60%,医疗照顾人员补助70%。

  6、对参保人员进行二次补偿:年度内住院医疗费用由统筹基金和大病保险(含公务员医疗费用补助)按规定支付后,政策范围内医疗费用个人自付超过2万元以上的部分,再由大病保险(含公务员医疗费用补助)按70%的比例给予支付。

  太原市医保参保人员住院须知

  一、参保人员办理住院程序

  1、参保人员办理入院手续需凭IC卡、《诊疗手册》和入院证到住院部医保办审核、登记后办理入院手续。对未在规定时限内提供医疗保险卡、册的,发生的费用医疗保险不予支付。以下情况除外:

  (1)危重急诊患者紧急情况下未到定点医疗机构住院治疗的,应在入院后持急诊证明到医保中心办理备案手续,就医终结后到医保中心报销;

  (2)因参保单位欠费等原因造成参保人员无法在医疗机构正常结算的,住院期间的医疗费用由参保人员垫付,在参保单位补齐欠费后,参保人员出院后去医保中心报销。

  2、参保人员住院时应将《诊疗手册》交护理站保管,医师在参保人员《诊疗手册》上按规定详细、准确、完整地书写病历,出院时返还给参保人员。

  3、因工伤、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费,不列入医保支付范围。

  二、参保人员用药与检查规定

  1、住院参保人员用药不得使用与住院诊断和检查结果无关的药品。

  2、住院参保人员使用目录外药品与检查需经参保人员的同意并签字。

  3、参保人员使用血液、血液制品和体内置放材料经医保办审批后记账。

  4、出院禁带注射液,限带口服药。患者出院带药急性病不超过3日量,慢性病不超过5日量,中草药不超过3日剂量。

  三、参保人员转诊住院手续办理

  参保人员因多方会诊检查仍不能治疗的疑难病种或本院无条件治疗的疾病需转往上级医院诊断或治疗的,首先由科主任提出转诊意见并开具诊断建议书,经医保办和医保中心审批备案后,方可转院治疗。转外就医所发生的医疗费用,在就医终结后,由患者携带相关材料在我院医保办办理费用上传手续,医保中心审核后报销医疗费用。未经批准和备案的不予支付医疗费用。

  四、异地安置的参保人员就医管理

  长期异地居住的退休人员和常驻异地工作(学习)的职工,可选择3所当地定点医疗机构,经批准异地备案后住院治疗符合政策规定的医疗费用,按我市同等级医院起付标准、支付比例等规定结算。

  医疗保险住院待遇标准

  1、起付标准。参保人员在一、二、三类收费标准的定点医疗机构住院时,职工基本医疗保险起付标准分别为800元、500元、300元。2017年7月起,在一个医疗保险年度内,参保人员在一类、二类、三类收费标准的收费标准定点医疗机构住院时,城乡居民医疗保险统筹基金起付标准分别为1000元、400元、100元,省外1500元,二次以后住院费用报销起标准比现行起付标准降低50%。

  2、支付比例。参保人员在一、二、三类收费标准的定点医疗机构住院时,基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的医疗费用,职工基本医疗保险统筹基金支付比例,在职人员分别为82%、86%、90%,退休人员分别为91%、93%、95%;城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例分别为60%、75%、85%。

  3、最高支付限额。职工基本医疗保险最高支付限额为8万元,大病医疗保险最高支付限额为32万元。城镇居民基本医疗保险最高支付限额为7万元,同时城镇居民补充医疗保险最高支付限额为40万元。

  4、转诊异地支付比例。转往省外住院符合政策规定的医疗费用,统筹基金支付比例在职人员为77%、退休人员为89%。长期异地居住的退休人员和常驻异地工作(学习)的职工,可选择3所当地定点医疗机构,经批准异地备案后住院治疗符合政策规定的医疗费用,按我市同等级医院起付标准、支付比例等规定结算。城镇居民转往省外住院符合政策规定的医疗费用,统筹基金支付比例为55%。

  5、药品、诊疗项目自付比例。参保人员住院时,职工基本医疗保险自付部分费用的诊疗项目,个人先自付10%,使用进口医用材料个人先自付20%;城镇居民基本医疗保险使用“乙类目录” 药品的费用和支付部分费用的诊疗项目,个人都先自付15%,使用进口医用材料个人先自付20%。

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